¿Qué es el Gamma Knife?
Se trata de una técnica terapéutica ideada para el tratamiento de afecciones intracraneanas, evitando la necesidad de apertura del cráneo. La Radiocirugía es una modalidad, alternativa a la cirugía convencional, que carece de los riesgos inherentes a los procedimientos intra y post quirúrgicos.
Historia del Gamma Knife
En el año 1951, el Dr. Lars Leksell, Neurocirujano del Instituto Karolinska de Suecia, junto con el físico y radiobiólogo Borje Larson, investigador de la Universidad de Uppsala, introducen el concepto de Radiocirugía, y la definen como un tratamiento radiante realizado a través de múltiples y finos haces convergentes de radiación ionizante, emitidos por 192 fuentes de Cobalto 60 con un concepto totalmente diferente a la radiación externa fraccionada. La Radiocirugía se realiza en una sola sesión y a cráneo cerrado. El objetivo de este sistema es acceder a la profundidad del cerebro, evitando los riesgos existentes en los abordajes quirúrgicos convencionales y complejos. Luego de evaluar diferentes sistemas de radiación, en el año 1967, Leksell presentó el instrumento que consideró ideal para realizar Radiocirugía y lo denominó Gamma Knife. La idea de Leksell era instalar 5 unidades en diferentes países del mundo para tratar un significativo número de pacientes y adquirir una importante experiencia. En este sentido, en el año 1983, se instaló en Buenos Aires el primer equipo del mundo fuera de Suecia, que contó con la asistencia y el entrenamiento personal del Dr. Leksell y sus discípulos, y continuó en actividad hasta el año 1999.
Los resultados obtenidos han sido demostrados y son mundialmente reconocidos hasta hoy, casi 50 años después de su presentación. Durante este tiempo han sido tratados casi 900.000 pacientes y sus resultados están respaldados por múltiples estudios clínicos, con afecciones perfectamente comparables, realizados en distintos sitios del mundo.
¿Cómo funciona el Gamma Knife?
Mayor precisión
El procedimiento consiste en la entrega de una dosis radiante óptima para la lesión, mediante múltiples y finos haces convergentes de radiación ionizante, emitidos por 192 fuentes de Cobalto 60, que están distribuidos geométricamente en la esfera del blindaje. Para la determinación del sitio de la lesión y su posicionamiento preciso dentro del equipo Gamma Knife, se utiliza un sistema referencial, fijado al cráneo, denominado marco estereotáctico, que se mantiene colocado durante todo el procedimiento. Esto asegura que los haces radiantes emitidos alcancen con la máxima precisión, el sitio previamente determinado para el tratamiento, con la mínima afectación del tejido normal circundante.
Mínimamente invasiva y sin dolor
Para el procedimiento con Gamma Knife no se requiere el uso de anestesia general, salvo en los niños, ni se presentan los riesgos asociados con la cirugía abierta, como son las hemorragias, las infecciones, la pérdida de líquido cefalorraquídeo y otras complicaciones.
No se requieren incisiones, no es necesario rasurar el cráneo ni otra preparación física agresiva especial.
Mínimos efectos secundarios
El Gamma Knife no produce déficits cognitivos, ni caída del cabello, náuseas, cansancio ni otros efectos secundarios asociados a radioterapia externa fraccionada.
Ubicación de una única lesión o múltiples lesiones
Con el marco estereotáctico fijado al cráneo, se le realizan al paciente estudios de imágenes de máxima definición, con resonancia magnética, con tomografía computada y/o angiografía digital para, de forma muy precisa, determinar el tamaño, la forma y la posición de la lesión a tratar.
Durante la obtención de las imágenes, se le agregará al marco un sistema localizador, que brindará la referencia para la localización de las lesiones.
Planificación del tratamiento
Mientras el paciente aguarda en reposo, se realiza la planificación del tratamiento, utilizando los datos de las imágenes obtenidas, mediante el programa computarizado tridimensional de Gamma Knife, denominado “Gamma Plan”.
Tratamiento
Una vez aceptada la planificación, se inicia el tratamiento radiante. El paciente es colocado en la camilla del Gamma Knife, que asegura la ubicación precisa del área del tratamiento y desde allí es movilizado hacia el punto de convergencia de los haces radiantes, que es el sitio de entrega de la dosis terapéutica.
El Neurocirujano y el equipo paramédico vigilarán las condiciones y la comodidad del paciente, y se comunicarán con él por medio de un sistema audio-visual. El tratamiento es silencioso y sin ningún tipo de sensaciones, tiene diferente duración acorde al tamaño, la forma y el volumen de la lesión a tratar.
Recuperación y regreso a la vida diaria
Una vez concluido el tratamiento, se retira el marco estereotáctico y el paciente permanece en observación durante un período de aproximadamente 2 a 6 horas, y en la mayoría de los casos regresan a sus domicilios ese mismo día y reanudan sus actividades normales al día siguiente.
¿Qué patologías pueden tratarse con Gamma Knife?
Las indicaciones para Cirugía Gamma Knife incluyen, principalmente, tumores y malformaciones vasculares intracraneales.
La siguiente es una clasificación de las patologías indicadas para Radiocirugía con Gamma Knife:
Vasculares
- Malformación arteriovenosa
- Angioma Cavernoso
- Fístula Dural
Tumores Benignos
- Meningioma
- Adenoma Pituitario
- Neurinoma del acústico
- Otros Schwannomas
- Tumores Gliales Benignos
- Tumores Pineales
- Craneofaringiomas
- Cordomas
- Tumores glómicos
- Hemangioblastomas
- Hemangiopericitona
- Otros
Tumores Malignos
- Metástasis
- Tumores Gliales Malignos
- Condrosarcomas
- Carcinoma nasofaríngeo
- Otros
Radiocirugía Funcional
- Neuralgia trigeminal
- Síndrome Obsesivo Compulsivo
- Otros Trastornos Psiquiátricos
- Dolor Intratable
- Epilepsia
Metástasis:
La Radiocirugía con Gamma Knife es un tratamiento de elección para las metástasis cerebrales, especialmente en los casos de metástasis múltiples y en lesiones de pequeño volumen. En casos de metástasis únicas (y dependiendo de su tamaño), es una alternativa al tratamiento quirúrgico convencional, como también es una alternativa en pacientes cuyas condiciones de edad o clínicas restringen el tratamiento quirúrgico convencional.
Neurinomas del nervio Vestibular:
El Gamma Knife es una excelente alternativa para el tratamiento de neurinomas vestibulares de pequeño y mediano volumen, comparado con la terapia microquirúrgica convencional, que posee una tasa de control de crecimiento del 85% al 90%, y una tasa de reducción tumoral de alrededor del 50% al 60%. El tratamiento radioquirúrgico tiene una incidencia de compromiso del nervio facial menor del 1% y una tasa de preservación de la audición útil entre el 18 y el 35% de los casos.
Adenomas Pituitarios:
El tratamiento de elección para los Adenomas Pituitarios es la microcirugía transnasal o endoscópica. La Radiocirugía con Gamma Knife tiene un rol importante en el manejo de estos tumores, especialmente para las recidivas tumorales, los tumores residuales y para aquellos adenomas que infiltran lateralmente la pared del seno cavernoso o lo comprometen.
Meningiomas:
La Radiocirugía con Gamma Knife representa una alternativa útil para el tratamiento de aquellos pacientes con meningiomas de pequeño y mediano volumen, que infiltren senos durales u otras estructuras vasculares, para los ubicados en la base de cráneo y en pacientes cuyas condiciones clínicas hagan riesgosa la cirugía convencional.
Los resultados que se obtienen habitualmente brindan un control de crecimiento tumoral del orden de un 90%, a 5 – 10 años de seguimiento, y una reducción del volumen tumoral en aproximadamente el 40% – 50% de los casos.
Astrocitomas:
Con la Radiocirugía Gamma Knife se puede lograr una reducción del volumen tumoral en un 60% en astrocitomas G1 y de un 70%, aproximadamente, en astrocitomas G2.
En los casos de astrocitomas o gliomas G3-4, la respuesta terapéutica es mucho menor, especialmente en los G4, con un aumento muy discreto en los tiempos de sobrevida. Los mejores resultados se obtienen en aquellos pacientes sometidos inicialmente a una cirugía convencional a los cuales se asocia tratamiento con Gamma Knife como alternativa a la radioterapia tradicional postquirúrgica, conjuntamente con la quimioterapia.
Craneofaringiomas:
La Radiocirugía con Gamma Knife puede lograr un adecuado rol terapéutico en este tipo de tumores, obteniéndose un control del crecimiento, usado tanto como terapia primaria o como coadyuvante a la cirugía convencional en lesiones postquirúrgicas residuales.
Tumores Pineales:
El rol de la Radiocirugía con Gamma Knife en los tumores pineales se debe comprender dentro de un enfoque multimodal de tratamiento, dada la diversidad del tipo de lesiones que pueden ocupar esta región y su distinta respuesta a las diferentes terapias disponibles. De este modo, no es adecuado planificar un tratamiento sobre estos tumores si no se tiene un adecuado conocimiento de su histopatología, ya sea obtenida por cirugía abierta, por biopsia estereotáctica o por vía endoscópica, exceptuando a los tumores claramente metastásicos.
En el caso de lesiones radiosensibles su utilización es análoga a la racionalidad del uso de quimioterapia a la cual puede ser complementaria, reemplazando de este modo la indicación de radioterapia externa fraccionada.
Tumores de la Base de Cráneo:
La Radiocirugía con Gamma Knife es considerada una excelente modalidad para el tratamiento de tumores de esta localización, ya sea como terapia primaria o como coadyuvante a la cirugía abierta, debido a que estos tumores envuelven o infiltran estructuras vasculares críticas, nervios craneales, el seno cavernoso o el golfo de la vena yugular, en los cuales puede lograrse un adecuado control del crecimiento tumoral con preservación de la funcionalidad de estas estructuras.
Angiomas Cavernosos:
La Radiocirugía con Gamma Knife es una terapia aceptable para el tratamiento en algunos de estos pacientes, especialmente en los casos de cavernomatosis múltiples o en aquellos situados en áreas críticas, que hayan presentado hemorragias. En algunos centros se utiliza sólo con evidencia de sangrado previo de las lesiones; en otros, aún sin tener esta evidencia.
Debe considerarse que en este tipo de lesiones vasculares, la obtención de respuesta terapéutica puede demorar hasta más de 2 años luego de la Radiocirugía; mientras tanto, es posible que las lesiones puedan presentar nuevos sangrados, lo que debe ser advertido a los pacientes y a sus médicos tratantes. Existen Angiomas Cavernosos que presentan un crecimiento de volumen y se consideran indicados para Radiocirugía especialmente en los casos localizados en sitios restringidos para la cirugía.
La Radiocirugía puede lograr, luego de transcurrido el tiempo de latencia de efecto (más / menos 2 años), un descenso en la tasa de resangrado en estas lesiones, comparado a la tasa habitual de resangrado que presentan habitualmente.
Neuralgia del Trigémino: La Radiocirugía con Gamma Knife está indicada para el tratamiento de la neuralgia del trigémino, especialmente en las neuralgias resistentes al tratamiento farmacológico. Los resultados son habitualmente evaluados a los 6-12 meses post tratamiento y presentan una tasa de reducción efectiva del dolor que puede llegar a un 85%, con una tasa de recidiva del 30%. La incidencia de complicaciones es baja, siendo la de mayor incidencia la hipoestesia facial, que ocurre en una tasa del 6%. Para la recidiva del dolor (15% – 20% de los enfermos), puede indicarse un segundo tratamiento con Gamma Knife, que presenta en general una buena respuesta.
Epilepsia:
La Radiocirugía con Gamma Knife tiene un rol importante en el tratamiento de epilepsias generadas por lesiones tumorales y vasculares. Adicionalmente, puede ser una herramienta útil en pacientes portadores de hamartomas hipotalámicos y en epilepsias mesiales del lóbulo temporal, siempre que se puedan definir adecuadamente las áreas epileptogénicas (con PET) y teniendo en consideración que su efecto (control de las crisis) puede tener una demora de 2 años o más; no evitando el riesgo de muerte súbita que puede ocurrir en la epilepsia temporal mesial durante los meses que preceden a la desaparición de las crisis. Tiene la ventaja de una muy baja incidencia en complicaciones de orden funcional, en comparación a las que se producen con otro tipo de terapias.
Dolor Intratable:
La Radiocirugía puede también ser utilizada para el manejo de enfermos con un dolor intratable. En la actualidad, las unidades de dolor atienden a este tipo de pacientes.
