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Patologías y Tratamientos


Fístula de LCR

El tejido nervioso central y espinal está protegido por las estructuras óseas del cráneo y columna espinal donde se aloja flotando en un líquido claro color cristal de roca llamado líquido cefalorraquídeo (LCR). Este líquido no solo protege al tejido neural de posibles traumatismos sino que también participa activamente en la homeostasis del sistema nervioso central. Cuando el LCR se exterioriza de la cavidad craneana o espinal estamos en presencia de una fístula de LCR. Las mismas pueden deberse a múltiples causas:

  • Post traumáticas
  • Asociadas a lesiones tumorales
  • Postoperatorias
  • Asociadas a hipertensión endocraneana benigna

Las fístulas suelen presentarse en la base de cráneo anterior drenando hacia los senos para nasales y fosas nasales o por fosa media con exteriorización a oído medio.

Clínicamente producen cefaleas intensas a predominio occipital que empeoran con la posición erecta y mejoran cuando el paciente se acuesta, náuseas, vómitos, mareos, vértigos, acufenos y disminución de audición. El riesgo más importante es que constituyen una puerta de entrada para el ingreso de gérmenes al sistema nervioso central pudiendo generar cuadros de meningitis o meningoencefalitis en el 20-0% de los casos. La administración profiláctica de ATB está muy discutida y su utilización depende de la experiencia de cada grupo asistencial.

El diagnóstico consiste en la confirmación de la existencia de salida de LCR por una herida quirúrgica, por nariz, trompa de Eustaquio o hacia oído medio. En los casos de escaso débito a veces es necesario colocar al paciente por un determinado tiempo, en posición de plegaria para favorecer el drenaje o realizar maniobras de aumento de presión abdominal.  Si se puede obtener una muestra del líquido es necesario realizar determinaciones de la glucosa para compararla con los valores en sangre. La determinación de los valores de B2 transferrina suelen confirmar la naturaleza de LCR. En casos donde la efracción ósea es muy pequeña puede ser necesario la realización de una resonancia con gadolinio intratecal o mielo tomografía axial computada que permiten objetivar la salida del material contrastado. En los casos quirúrgicos es de mucha utilidad la inyección por punción lumbar de fluoresceína intratecal. Este compuesto color verde durante la cirugía posibilitará detectar la zona a reparar. Durante muchos años utilizamos la administración de radioisótopos intratecales por punción que al ser acumulados en algodones nasales permitían la confirmación de la existencia de la fístula. Está técnica actualmente ha caído en desuso por su alta tasa de falsos positivos.

El tratamiento de las mismas depende del débito de las mismas. En casos de fístulas de escaso débito las mismas pueden requerir de tratamiento médico el cual incluye reposo horizontal con elevación de la cabeza  y medicación para disminuir la secreción de LCR como los diuréticos y la acetazolamida. En casos más severos puede requerirse la realización de punciones lumbares para evacuar LCR espinal que disminuzca  la presión del mismo o la colocación de drenajes espinales por contra abertura para desfuncionalizar la fístula hasta que la misma cierre espontáneamente.  Las fístulas postoperatorias suelen ser frecuentes post cirugías de tumores hipofisarios, de neurinomas vestibulares y de lesiones de base de cráneo anterior, media y posterior.

El tratamiento quirúrgico se realiza en casos de alto débito o ante el fracaso del tratamiento médico. Puede realizarse por vía intracraneana o extracraneaa y básicamente consiste en el cierre de la efracción con injertos de músculo o fascia que se mantienen en posición materiales sintéticos como la cola de fibrina. Actualmente muchas de estas reparaciones pueden realizarse exitosamente mediante abordaje endonasal con endoscopía reparándose el defecto con injertos de cornetes o flaps de mucosa del tabique nasal.  Si el paciente presenta un cuadro de alteración de circulación del LCR con aumento de la presión intracraneana puede ser necesario la colocación de una derivación ventrículo peritoneal para evitar la recidiva fistulosa.

 

Cisternografía radioisotópica con pérdida de LCR a fosa nasal derecha ( Coloración negra del algodón en la fosa nasal derecha).

Visualización endoscópica de la pérdida de fluoresceína por defecto fistuloso.

Toma de injerto de cornete nasal

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