Algunos pacientes con enfermedad de Parkinson pueden necesitar de una cirugía conocida como estimulación cerebral profunda. Consiste en colocar pequeños marcapasos regulables desde el exterior y que pueden programarse cuantas veces el médico crea conveniente.
Esta cirugía funcional no es para cualquier paciente ni tampoco es curativa, pero puede reducir en gran medida los síntomas que afectan a la calidad de vida. Generalmente se indica para quienes hayan perdido su independencia funcional por trastornos motrices, aunque estén medicados.
Durante la cirugía, un equipo médico debe realizar un registro electrofisiológico dentro del cerebro para conocer el lugar exacto donde se practicará la operación. De esta manera, se obtiene un mapa cerebral del paciente, con lo que se evita realizar una cirugía a ciegas.
Luego se implanta el neuroestimulador, que es similar a un marcapasos y del tamaño de un cronómetro. El dispositivo enviará estímulos eléctricos a las áreas específicas del cerebro que controlan el movimiento y bloqueará las señales nerviosas anormales que provocan los síntomas de la enfermedad de Parkinson.
El sistema de estimulación cerebral profunda consta de tres componentes: el electrodo, la extensión y el neuroestimulador. El electrodo, un cable delgado, se inserta a través de una pequeña abertura en el cráneo y se implanta en el cerebro. La punta del electrodo se posiciona en el área objetivo del cerebro.
La extensión es un cable aislado que se pasa bajo la piel de la cabeza, el cuello y el hombro, conectando el electrodo al neuroestimulador.
Este tercer componente por lo general se implanta bajo la piel cerca de la clavícula. En algunos casos, se lo coloca más abajo en el pecho o sobre el abdomen.
Esta operación tiene ventajas en comparación con las que se practicaban en los años noventa. No afecta al tejido cerebral sano, sino que solo bloquea las señales eléctricas de áreas específicas del cerebro. Además, la actividad del neuroestimulador es fácilmente ajustable—sin necesidad de otra cirugía— ante cambios del estado del paciente.
Una vez instalado el neuroestimulador, existe una considerable reducción de los síntomas de la enfermedad. Además, la mayoría de los pacientes puede llegar a reducir la dosis de sus medicamentos, con la consiguiente mejora en los efectos colaterales provocados por ellos.
1. El cirujano fija el marco estereotáxico, que será la referencia desde donde ubicará el blanco quirúrgico mediante coordenadas.
Es que si se tomara como referencia el hueso del cráneo, dado que éste no siempre tiene el mismo grosor y forma, no se lograría la imprescindible precisión que esta cirugía requiere para su blanco quirúrgico (el lugar exacto a intervenir dentro del cerebro).
2. Con el marco fijado, se hace una resonancia. El cirujano combinará la información que le dará esta resonancia con los puntos que determina el marco estereotáxico por fuera de la cabeza, y calculará las coordenadas que le permitirán ubicar y llegar al núcleo (“el blanco quirúrgico”) del cerebro, donde intervendrá.
3. El paciente está en el resonador. En los monitores, el equipo de cirugía adquiere las imágenes del lugar del cerebro adonde
deberá llegar con su intervención, controla todas las medidas obtenidas a partir del marco y realiza los cálculos de las coordenadas con un soft altamente sofisticado.
4. Ahora, el equipo planifica cuidadosamente cómo llegar alpunto exacto. El tejido del cerebro, además de muy delicado, tiene una consistencia gelatinosa (se hunde, se mueve) que dificulta la introducción de los instrumentos hacia el punto exacto de la intervención. Además, tendrá que evitar pasar por zonas “de riesgo”.
5. El neurocirujano hace la delicada craneotomía con un taladro. El paciente está solo anestesiado localmente. Es que el equipo de neurocirugía necesita que esté consciente porque en unos minutos más comenzará a monitorear la actividad del cerebro para controlar que en la intervención no se afecten zonas clave del cerebro.
6. La imagen muestra uno de los electrodos de estimulación profunda. Se utilizarán dos, uno para cada hemisferio cerebral. Estos electrodos, como los de exploración, antes y durante la operación, hasta el momento en el que se comienzan a implantar, están cuidadosamente protegidos por una cubierta especial. La asepsia es de una rigurosidad extrema.
7. El avance de los instrumentos dentro del cerebro se hace micrométricamente con un micromotor que ha sido calibrado con la información ya recogida para llegar exactamente al blanco quirúrgico. Con el micromotor el neurocirujano hará ingresar un primer electrodo, el de registro, que le irá proporcionando nueva información. Hasta aquí, la operación ha demandado 2 horas.
8. A medida que el micromotor avanza, el electrodo de registro penetra dentro del cerebro. El equipo sigue en los monitores la “navegación” basándose en las características de las descargas de las neuronas que lo guían hacia el blanco quirúrgico. El paciente está despierto, aunque sedado, y esto es fundamental ya que a veces se requiere que realice movimientos que estimulen la descarga neuronal.
9. Los médicos comparan con un atlas cerebral las interpretaciones visuales y auditivas que han ido recogiendo con el microrregistro, para complementar la información que los llevará a implantar posteriormente el electrodo de estimulación profunda (que será el que quedará en el cerebro del paciente) en el lugar preciso en el que “interferirá” las señales enfermas del Parkinson.
10. El equipo ya ha ubicado el electrodo de registro en el blanco quirúrgico. Ahora, el neurocirujano estimula eléctricamente el cerebro del paciente para comprobar la exactitud de su ubicación. Entonces, puede pedirle al paciente que realice algún movimiento, por ejemplo, con una mano, para confirmarla. Ya han transcurrido entre 3 y 4 horas desde el comienzo de la operación.
11. El neurocirujano ya ha llegado con el electrodo de estimulación profunda al blanco quirúrgico. El equipo de cirugía continúa controlando el procedimiento mediante los monitores. Ahora se posiciona y fija el electrodo. Si se considera que este electrodo es el segundo, hasta aquí, han pasado ya unas ocho horas de intervención.
12.El ingeniero ajusta un osciloscopio. Es el momento de aplicar una estimulación eléctrica exploratoria (ahora a través del electrodo de estimulación profunda). El equipo multidisciplinario de neurocirugía determinará los requerimientos de estimulación eléctrica que necesita el paciente y que descargará el electrodo. El proceso, digitalizado, se almacena para su análisis posterior.
13. Ahora el equipo de médicos, prueba y ajusta los parámetros de estimulación (en términos sencillos, la cantidad y frecuencia de las microdescargas eléctricas que proveerá el neuroestimulador). El equipo de neurocirugía observa las respuestas y estima los efectos que tendrá la terapia de estimulación.
14. El equipo de neurocirugía fija en el cráneo del paciente un anillo al que anclará ahora los electrodos de estimulación profunda definitivos. Esos electrodos son los que llevarán hacia el blanco quirúrgico los microimpulsos eléctricos que anularán o remitirán notablemente los movimientos involuntarios del Parkinson. *
15. Los dos electrodos de estimulación profunda están en el blanco exacto y el equipo ya ha determinado la cantidad de estimulación eléctrica necesaria. Ahora, después de tanta sofisticación, con una simple radiografía tomada con un equipo móvil, se reconfirmará por última vez la posición de los electrodos y se verificarán las conexiones de los cables que los alimentan.
16. Pero la intervención aún no ha terminado. Los cirujanos harán un “bolsillo” en el pecho del paciente, bajo la clavícula, donde alojarán el generador de impulsos (el neuroestimulador), y “canalizarán”, por debajo de la piel, los cables que irán fijados a cada uno de los anillos (véase paso 10) y conectados a cada uno de los electrodos.
17. La imagen muestra la “usina” del electrodo de estimulación profunda: el neuroestimulador (similar a un marcapasos cardíaco) que generará las señales eléctricas que, interfiriéndolos, bloquearán los impulsos nerviosos anormales que provocan el Parkison. Lo activa una batería de muy larga duración.
18. Luego de unas ocho a nueve horas el equipo multidisciplinario ha concluido la operación. Se hará entonces una resonancia de confirmarción. El paciente será dado de alta luego de 2 a 5 días de observación y tratamiento. Luego deberá concurrir regularmente a la clínica para evaluaciones y ajustes de los niveles de estimulación, según su evolución.
*Nota: Hasta ahora hemos hablado de un electrodo de registro y otro, posterior, de estimulación, pero ha de tenerse en cuenta que primero el equipo de neurocirugía trabaja
sobre un hemisferio cerebral y luego sobre el otro. Por lo cual habrá dos electrodos de registro (llamados también de exploración), dos anillos y dos electrodos de estimulación
profunda. Y, naturalmente, dos procedimientos de “neuronavegación”, con sus respectivos controles.
