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Neurooncología  Responsable de Neurooncología Pediátrica: DRA. DIEZ BLANCA Esta sección que ha creado FLENI, es destinada a la atención integral de pacientes adultos y pediátricos con tumores del Sistema Nervioso, como así también las complicaciones neurológicas de tumores situados en otras localizaciones. Los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) y Periférico (SNP) constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades que varían desde benignas, lesiones de bajo grado de malignidad e incluso malignas. En algunos casos, dichas lesiones si no son tratadas rapidamente, pueden causar la muerte del paciente en poco tiempo. Cada unos de estos tumores tiene características clínicas, radiográficas y biológicas propias, que conducirán en gran medida hacia el manejo médico de dicha patología. En la Argentina solo contamos, según la Dirección de Estadística e Información de Salud, con el número de defunciones por tumores malignos primarios del SNC del año 2000. Ellas fueron 890 defunciones (480 varones, 410 mujeres), de las cuales aproximadamente el 10% del total correspondían a la población pediátrica (1-19 años) y el 70% a pacientes adultos (50 a 79 años). Si recurrimos a la literatura mundial, encontramos que los tumores primarios del cerebro en adultos, son relativamente raros comparados con el cáncer de pulmón, mama, colon o próstata. Sin embargo, sabemos que los tumores cerebrales y médula espinal están entre las 10 causas de muerte relacionadas con cancer en esta población. En el grupo pediátrico, la incidencia y las estadísticas son diferentes, ya que los tumores del cerebro se encuentran dentro de la primer causa dentro delos tumores sólidos (ej: gliomas, meduloblastomas) y están ubicados en el segundo lugar luego de la leucemia (cancer de las células de la sangre), dentro de las causas generales de cancer en los niños. En USA, la incidencia anual de tumores primarios del cerebro es de 12 cada 100.000 habitantes, de los cuales mas de la mitad son malignos. De esta estadística sabemos que aproximadamente 13.000 personas mueren cada año de tumores en el SNC en dicho país. En general, las neoplasias de celulas gliales del cerebro, son las mas comunmente vistas en adultos, y ellas incluyen los tumores de bajo grado, como los astrocitomas infiltrantes, los oligodendrogliomas y los oligo-astrocitomas (tumores mixtos). Los tumores de grado intermedio incluyen los astrocitomas anaplásicos; los oligodendrogliomas anaplásicos y los oligo-astrocitomas anaplásicos. El tumor glial con mayor grado de malignidad es el gliobastoma multiforme. Los tumores pediátricos incluyen el astrocitoma pilocítico; los tumores neuroectodérmicos primitivos como el meduloblastoma, el ependimoma y una variedad de tumores no tan frecuentes, como los germinomas y los tumores rabdoides atípicos del sistema nervioso central. La localización de dichos tumores presenta un importante desafío para el neurocirujano, quien intentará removerlos y asi lograr un diagnóstico adecuado con la invalorable colaboración del equipo neuro-patológico, crítico instrumento en todo equipo neuro-oncológico, quienes contribuirán con un correcto informe histológico. Un pequeño grupo de tumores presentan características típicas clínicas, radiológicas o de laboratorio, que una biopsia o la resección quirúrgica podrían no estar indicadas; particularmente si el tumor está localizado en areas críticas del cerebro, donde el riesgo de tales procedimientos es mayor, que el potencial beneficio de obtener el tejido a estudiar. Sin embargo el principal objetivo de la neuro-oncología es remover la mayor parte del tumor, en la medida que este ideal sea seguro para el paciente. Afortunadamente, con el advenimiento de nuevas herramientas de navegación quirúrgica asistidas por computación (Neuro-navegador), como asi también, las neuro-imágenes funcionales (ResonanciaMagnética Funcional), hacen que hoy se puedan cumplir dichos objetivos, con una precisión milimétrica que hubiera sido imposible en el pasado. Una vez obtenido el diagnóstico, el tratamiento instituido por el neuro-oncólogo, consistirá en una terapia específica para cada tipo de tumor. Algunos de ellos son quirúrgicamente "curables", pero la gran mayoría requerirán algún otro tipo de aproximación terapéutica, que varia desde un rango de la simple, pero exhaustiva observación, hasta la radioterapia, quimioterapia, un tratamiento experimental debidamente protocolizado, o incluso, cirugías sucesivas. El tratamiento en la población pediátrica con tumores cerebrales, puede diferir sustancialmente de las opciones terapéuticas en los adultos. Los bebes, los infantes, adolescentes e incluso los adultos jóvenes pueden no tolerar los riesgos a largo plazo que puede provocar la radioterapia, y muchos de los esfuerzos investigativos clínicos en esta especialidad están basados en el uso de quimioterapia, que si bien no está exenta de efectos colaterales, estos en su gran mayoría serán temporarios. La evolución de los tumores del SNC, están influenciados por una considerable cantidad de factores que algunos de ellos ya hemos enumerado, como la edad, el tipo histológico del tumor, la biología molecular y los factores genéticos intrínsecos del tumor, la condición clínica-neurológica del paciente, la localización tumoral, el volumen del tumor, la magnitud de la resección quirúrgica realizada, como asi también, el tratamiento coadjuvante (complementario) practicado. Todos ellos colaborarán a diagramar un perfil del pronóstico de la enfermedad, que orientará al neuro-oncólogo a poder transmitir una opinión formada al propio paciente, a los familiares, colegas y a todo el personal de salud involucrados en la asistencia y cuidado de dicho paciente. • 1. ¿Como está conformado un equipo Neuro-oncológico?
Un verdadero equipo Neuro-oncológico debe estar integrado por: · Neuro-oncólogo, el cual es un neurólogo u oncológo que se entrenó en dicha especialidad. Es el que diagramará y coordinará las opciones terapeuticas viables para cada paciente y se encargará del seguimiento del mismo. Su rol mas destacado es la de administrar la quimioterapia en los casos que sea necesario. Todo este personal de salud, se reunirá semanalmente en ateneos neuro-oncológicos. Este será el sitio donde discutirán e intercambiarán opciones diagnósticas, terapeuticas y de cuidados generales, en vias de ofrecerle al paciente y a sus familiares, el mejor consejo médico relacionado con su enfermedad.
Las causas de los tumores de cerebro son aun desconocidas. Los investigadores estan tratando de resolver este problema. Ellos aun no pueden explicar por que una persona desarrolla un tumor de cerebro y otra persona en las mismas condiciones, no lo desarrolla. Sin embargo, varios estudios con numerosos pacientes, intentaron mostrar que existen ciertos factores de riesgo, que quienes estén expuestos a ellos tendrán incrementada la chance de desarrollar un tumor de cerebro, comparados con la población no expuesta. Dichos factores son: · Historia familiar de cáncer. La mayoría de estos factores no lograron demostrar un claro e irrevocable incremento del riesgo para desarrollar un tumor en el cerebro.
El cáncer de cerebro NO es hereditario. Existe un pequeño grupo de sindromes familares que se asocian con cáncer de cerebro. Ellos son los Sindromes de Tumores Cerebrales Familiares. Estos son un grupo heterogéneo de desórdenes, que están caracterizados por una variedad de manifestaciones sistémicas (corporales), que están asociadas con una concurrente variedad de neoplasias (tumores) del SNC. Algunos de estos sindromes son clasificados como sindromes neuro-cutaneos o "facomatosis". El término deriva del hecho de que en ellas se encuentran hamartomas (*) lentiformes en el iris, la retina o el disco óptico (fakov [phakós]): lenteja, cristalino). Tales sindromes tienen lesiones características en la piel, junto con tumores en el SNC. Muchos de estos sindromes familiares han sido identificados en el ADN. Ello dio a conocer los cromosomas y los genes "defectuosos" que fabrican proteinas anómalas, que son las encargadas de desarrollar las características propias de cada sindrome. Ellos son: · Neurofibromatosis (Tipo 1 [Enf. de von Recklinghausen]) (*) Tumor constituido por una mezcla anormal de los elementos constitutivos de un determinado tejido. Su origen es en la etapa de desarrollo embrionario.
Fig 1. Tratamientos para estos síndromes aun no han sido desarrollados, pero con el advenimiento reciente del mapa genético descifrado por los investigadores, la ingeniería genética molecular, contribuirá en un futuro no muy lejano, a delinear terapias para la posible cura y erradicación de tales síndromes.
No existe una causa definida para estos tipos de tumores que justifique la prevención de los mismos. Sin embargo es importante reconocer los síndromes hereditarios, para que una vez hecho el diagnóstico, el médico pueda formular un consejo genético, hacia los pacientes portadores del síndrome con deseos de procrear. Este consejo consiste en advertir la posibilidad de transmitir genéticamente la enfermedad a sus descendientes.
Aunque los tumores de cerebro pueden ocurrir a cualquier edad, varios estudios han mostrado que hay dos grupos de edad mas frecuente. El primer grupo son los chicos de 3 a 12 años; y el segundo son los adultos que 40 a 70 años.
Los síntomas de los tumores de cerebro dependen principalmente del tamaño y la localización del mismo. Los síntomas son causados tanto por daño de tejidos vitales, como por la presión que genera el tumor creciendo dentro de un espacio limitado en el cráneo. Tales molestias también pueden generarse por edema, que es el agua que se desarrolla alrededor del tumor, así como también por la hidrocefalia, que es una condición que ocurre cuando la masa tumoral o las células del tumor, impiden la normal circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro del sistema ventricular. Este ultimo proceso se puede desarrollar por un exceso de producción, falta de reabsorción u obstrucción de dicho líquido dentro del sistema ventricular, provocando aumento de los ventrículos del cerebro. Los síntomas que todos estos procesos generan son los siguientes: · Cefaleas (tienden a ser peores por la mañana). Todos estos síntomas pueden ser compartidos por otras enfermedades del SNC, y solo un médico podrá discernir si se trata de un tumor o alguna otra enfermedad.
Para encontrar la causa de los síntomas que se mencionaron anteriormente, el médico debe preguntarle al paciente acerca de su historia personal y familiar en general, como también recolectar datos de la historia relacionados con cáncer. Los datos se volcaran en una correcta historia neuro-oncológica, donde juntos con un exhaustivo examen general y neurológico, orientarán al profesional hacia la causa de la sintomatología.
Si. El médico una vez que realiza su historia neuro-oncológica, cuenta con una serie de estudios que reforzarán su presunción clínica. Ellos son: · Tomografía Computada (TC) de Cerebro: son una serie de imágenes del cerebro reconstruidas por una computadora, que son obtenidas luego de una sesión muy corta (depende del equipo) de rayos x emitidos por un tomógrafo. En muchos casos, la incorporación del yodo endovenoso como medio de contraste, ayudará al diagnóstico.
El diagnóstico definitivo es realizado por el neuropatólogo, a través del tejido o pieza quirúrgica (BIOPSIA) que le envía el neurocirujano. El patólogo se encarga de procesar la muestra con diferentes tinciones y si es necesario con marcadores moleculares y genéticos que contribuyen a elaborar un diagnóstico definitivo de la enfermedad del paciente. Se le entrega al médico encargado del seguimiento del paciente, un informe Histo-patológico de la muestra analizada y a partir de allí se elabora la estrategia neuro-oncológica. Existen excepciones en la cual no es posible realizar un procedimiento quirúrgico ni tampoco extraer una pequeña toma de tejido para biopsia, pues la localización del tumor es riesgosa. En estos casos las imágenes, particularmente la RM, es de un alto valor para ayudar a aclarar el diagnóstico, pues la mayoría de estas lesiones tienen patrones típicos de configuración en el SNC.
Fig. 4
Hay 2 tipos básicos de procedimientos: · Biopsia a cielo abierto La primera se realiza generalmente en el mismo acto quirúrgico de extirpación de la lesión (cirugía convencional). Una porción de esta pieza quirúrgica es analizada posteriormente por el neuropatólogo (biopsia diferida). Este procedimiento tiene la ventaja en el caso que se trate de un tumor, que en el mismo acto, se está realizando parte del tratamiento, es decir la cirugía. El segundo procedimiento se realiza usualmente cuando la lesión a investigar se encuentra en un área importante (elocuente) del cerebro, y es peligroso realizar un procedimiento a cielo abierto. La biopsia se realiza con un marco especial que es colocado en el cráneo y permite fijar la cabeza en una posición ideal, para que con la ayuda de coordenadas, se pueda localizar la lesión intracraneal. Una pequeña aguja es dirigida hacia la lesión y se extraen varias muestras del material a analizar. El neuropatólogo habitualmente realiza concomitantemente un procedimiento rápido de la muestra llamado biopsia "por congelación". Este es un procedimiento muy simple que dará una idea al patólogo si la muestra se trata o no, de un proceso tumoral, e informará al neurocirujano si es suficiente el tejido extraído. De esta forma colabora con el neurocirujano en la decisión de finalizar el procedimiento y aumentar las chances de éxito en el diagnóstico. Luego como ya hemos explicado anteriormente, se procede a realizar una biopsia diferida con tal muestra donde se logra un diagnóstico definitivo.
Los tumores cerebrales se clasifican de acuerdo al tipo de células tumorales que lo componen y por el grado histológico. Para algunos tumores, la ubicación y la diseminación metastásica dentro del líquido cefalorraquídeo también se utiliza para la clasificación histológica de los tumores cerebrales. Ella es la siguiente: TUMORES GLIALES (GLIOMAS): Tumores astrocíticos: Sin Infiltración: · Pilocítico juvenil (Bajo Grado -WHO[*] Grado I-).
Infiltrantes: · Astrocitoma difuso bien diferenciado -Fibrilar, Gemistocítico
Tumores oligodendrogliales: · Oligodendroglioma bien diferenciado (Bajo Grado-WHO Grado II-). Tumores ependimales: · Mixopapilar (Bajo Grado -WHO Grado I-).
Tumores mixtos: · Oligo-astrocitoma (Bajo Grado -WHO Grado II-) TUMORES NEURONALES Y GLIO-NEURONALES (mixtos): · Tumor Neuroepitelial Disembrioplásico -DNET- (Bajo Grado -WHO Grado I-) Fig. 11 TUMORES EMBRIONALES: Tumores Neuroectodérmicos Primitivos (PNET's): · Meduloblastoma (Clásico y Desmoplásico).
MENINGIOMAS: · Meningotelial (Bajo Grado -WHO Grado I-).
TUMORES NO MENINGOTELIALES MESENQUIMATOSOS: · Tumores del tejido adiposo: · Lipomas. Tumores Fibrohistiocíticos: · Histiocitoma fibroso (benigno y maligno). Tumores Fibrosos: · Tumor fibroso solitario. Tumores formadores de Músculo: · Leiomioma. Tumores Osteocartilaginosos: · Condroma. Tumores Vasculares: · Hemangiomas. Fig. 15 Tumores de histogénesis indefinida: · Hemangiopericitoma. Tumores Melanocíticos: · Melanocitosis difusa. TUMORES DE LA VAINA DE LOS NERVIOS: · Schwannoma (Neurilemoma). Fig. 16 TUMORES DE LA GLANDULA PINEAL: · Pineocitoma. TUMORES DE LA HIPOFISIS: · Adenoma de hipófisis. TUMORES DE LAS CELULAS GERMINALES: · Germinoma Puro. TUMORES DEL PLEXO COROIDE: · Papiloma del Plexo Coroide (Grado I). TUMOR DERIVADO DE LA BOLSA DE RATHKE: · Craniofaringioma. TUMORES REMANENTES DE LA NOTOCORDA: · Cordoma. TUMORES DE LAS CELULAS LINFOIDES: · Linfoma No-Hodgkin primario del SNC (origen Céls. "B") Fig. 17 RAROS: · Linfoma No-Hodgkin primario del SNC de Bajo Grado (origen Células "B") QUISTES: · Quiste Coloide [*]WHO: Worlk Health Organization (Organización Mundial de la Salud)
Los tumores son clasificados por la Organización Mundial de la Salud (OMS o WHO) en tres grados diferentes según su histología (Bajo, Intermedio o Alto). Esto depende principalmente de las características celulares del tumor; grado de diferenciación celular (bien diferenciado, metaplásico, atípico, anaplásico, etc.); proliferación celular (mitosis), y porcentaje de la misma; desarrollo de vasos dentro del tumor (vasos de neoformación); muerte de las células tumorales (necrosis); y su agresividad (invasión/ infiltración) en el cerebro. Todos estos factores contribuyen a tipificar los tumores de acuerdo a grados, y en gran medida es lo que marcara la evolución y el pronóstico de los mismos. En general un tumor de alto grado, tiene un peor pronóstico que un tumor de un grado menor.
· ¿Qué tipos de tratamientos recibiré? Estas son algunas de las preguntas que debe hacer el paciente y/ o sus familiares en la consulta con el profesional. Es posible que muchas de las propuestas que ofrece el profesional, no queden completamente claras en la primer consulta. Estas enfermedades son muy complicadas y se necesitan sucesivas consultas, para comenzar a incorporar la estrategia desarrollada por el Neuro-oncólogo para intentar combatir la enfermedad.
Los tratamientos que se utilizan dependen exclusivamente del tipo de tumor a tratar. Básicamente existen 3 tipos de tratamientos: · CIRUGIA La Cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento neuro-oncológico. Tiene 2 objetivos. El primero es determinar el tipo histológico del tumor que se sospecha mediante una biopsia. El segundo objetivo es remover la mayor parte de la lesión macroscópica, es decir la que se puede observar en las imágenes que ayudaron a detectarla (TC, RM, etc.), y por la observación directa del neurocirujano intraoperatoriamente. Por supuesto, estos objetivos se realizan en la medida que no afecten la calidad de vida del paciente. Esta comprobado por varios estudios internacionales, con una apreciable cantidad de pacientes, que la cantidad de tejido tumoral que se logra extraer con dicho procedimiento, es en la mayoría de los casos, directamente proporcional a mayor sobrevida del paciente. La Quimioterapia, juega en la actualidad, un rol importante en el tratamiento de todo paciente con un tumor en el SNC. Este tratamiento, consiste en el empleo de drogas para intentar eliminar las células cancerígenas remanentes luego del acto quirúrgico. Estas células infiltran microscópicamente el cerebro mas allá de la lesión visible en la cirugía, y son las encargadas de provocar la recidiva (reaparición) de la enfermedad. Existen varios tipos de drogas utilizadas en el cáncer del SNC. Muchas se utilizan solas, o en la mayoría de los casos se combinan entre ellas. Incluso algunas drogas se alternan o se administran concomitantemente con la radioterapia. La quimioterapia se administra en forma de píldoras o cápsulas por vía oral, y también, en algunas oportunidades en forma endovenosa. Existen también, implantes de drogas quimioterápicas en el lecho tumoral en el mismo acto que se realiza la cirugía. En otras ocasiones, la quimioterapia puede introducirse en el fluido que rodea el cerebro y la médula espinal (líquido cefalorraquídeo), por medio de una aguja especial, en los espacios intervertebrales en la columna (quimioterapia intratecal). El tratamiento se realiza generalmente con drogas y esquemas convencionales, o con esquemas protocolizados de drogas (nuevas o conocidas) y novedosas combinaciones de las mismas. Estos últimos son los Protocolos de Investigación. La quimioterapia por lo general se administra en una determinada cantidad de ciclos, que varían en cantidad y tiempo, de acuerdo al esquema empleado para cada enfermedad. Por lo general los ciclos duran entre 4-6 semanas cada uno, en donde se administran las drogas en los primeros días del mismo, y luego el paciente comienza un período de "descanso" de medicación hasta comenzar el nuevo ciclo. Una vez completado el esquema planeado por el neuro-oncólogo, el es quien decidirá, de acuerdo a la evolución del paciente, cual es próximo paso a seguir. Por lo general, cuando se pretende obtener una sobrevida aceptable, existen tres períodos: · Inducción El primero de ellos (inducción), consiste en administrar una determinada cantidad de ciclos de quimioterapia, de acuerdo al tipo histológico del tumor. La idea es eliminar la mayor cantidad de células malignas posibles, para tratar que el cáncer pase a una etapa de remisión (involución). El segundo (consolidación) es por lo general un período donde se administra altas dosis de quimioterapia en forma intensiva (mayores que en la inducción), donde se pretende eliminar cualquier residuo de células cancerígenas. El tercer período (mantenimiento) es intentar "cronificar" la enfermedad, manteniendo pequeñas cantidades de quimioterapia, durante un período prolongado de tiempo, intentando que no reaparezca la enfermedad, manteniendo al paciente en remisión. La Radioterapia es un tratamiento que se utiliza desde hace aproximadamente un siglo. Ella ha evolucionado con los avances científicos de la computación y la física, produciéndose una notable mejoría tanto de los equipos, como la precisión, calidad e indicación de los tratamientos. Este tratamiento consiste en el uso de rayos "x" u otros rayos de alta energía, para eliminar células malignas y reducir tumores luego de una cirugía, o cuando ella no es posible. Existen dos vías básicas para la administración de radioterapia: · Radioterapia externa o Teleterapia, en la cual la fuente de radiación se encuentra a cierta distancia del paciente, y es emitida por equipos de grandes dimensiones. Ellos son los aceleradores lineales. La radiación emitida son fotones (rayos x). Este tipo de tratamiento es el mas frecuentemente utilizado, y los pacientes son sometidos a sesiones diarias de pocos minutos, generalmente durante un período de 5 veces continuas por semana, durante 6 semanas. La Radiocirugía estereotáxica, también llamada Gamma-Knife, es otra de las formas de radioterapia para tratar algunos tumores del cerebro. Es una forma de tratamiento desarrollada por la integración del conocimiento de varias especialidades médicas: la Neurocirugía, la Radioterapia, la Radiología y la Física Médica. La administración de la radiación es en una sola sesión. Consiste en una dosis elevada de radiación, pero ella es dirigida solamente al tumor. Esto se logra fijando la cabeza del paciente con un marco especial (marco estereotáxico), donde con la ayuda de imágenes (RM), se logran coordenadas que dirigirán los rayos hacia el sitio exacto de la lesión, evitando dañar con radiación secundaria el tejido cerebral normal que rodea al tumor. Los rayos son de tipo gamma y provienen de una fuente externa de cobalto. Por lo general es útil en lesiones tumorales pequeñas donde no son accesibles quirúrgicamente. Es utilizado en algunos tumores específicos y generalmente en las recidivas de los mismos.
Existe un novedoso tratamiento para pacientes con tumores malignos, llamado Autotransplante de médula ósea con rescate autólogo de stem cells (células madre). Este procedimiento consiste básicamente en administrar altas dosis de quimioterapia en un periodo breve de tiempo (3-8 días), seguido de reinfusión de stem cells propias del paciente. Previamente a la administración de quimioterapia, se realiza la extracción de una cantidad establecida de stem cells desde la sangre periférica del paciente (leucoféresis). También existe la posibilidad de obtener stem cells desde la médula ósea del paciente, mediante un complejo proceso de laboratorio. Una vez obtenido dicho material, se conserva a temperaturas bajo cero, hasta el momento de la reinfusión de tales células (transplante). El objetivo de este tratamiento es poder administrar dosis de quimioterapia muy elevadas, que solo es tolerable por el organismo, si previamente se realiza el rescate de stem cells y posterior reinfusión de las mismas. Este procedimiento provoca la ablación (desaparición) "temporaria" de la médula ósea del paciente. De otra manera sería impracticable la administración de tales dosis de quimioterapia, que si bien tendrían mayor efectividad que las dosis convencionales sobre los tumores cerebrales, seria incompatible con la vida. Esta terapia esta dirigida a un grupo muy selecto de pacientes y se utiliza fundamentalmente en tumores pediátricos. Sin embargo, en la actualidad, existen protocolos de investigación cuidadosamente diseñados, que abarcan un amplio rango de edades y de diversidad tumoral.
La cirugía es necesaria en la mayoría de los tumores del SNC. En algunas oportunidades pueden ocurrir complicaciones quirúrgicas y en otros casos pueden aparecer efectos indeseables, pero esperables en toda cirugía mayor. Tales riesgos son: · Sangrado del lecho quirúrgico Muchas veces, signos y síntomas neurológicos pueden agravarse luego de la cirugía. La mayoría de ellos se resuelven a corto plazo. En raras ocasiones es necesaria una reintervención quirúrgica en el período post-operatorio (Ej.:sangrado del lecho quirúrgico), para resolver algunas complicaciones que pongan en riesgo la vida del paciente. Todos los riesgos relacionados con el procedimiento quirúrgico, son mínimos con personal experto. Los efectos indeseables (Ej.: edema, convulsiones, etc.), son perfectamente controlables con medicación.
Los efectos colaterales y/ o secundarios de la quimioterapia depende en gran medida de cual droga sea administrada y no todas ellas producen los mismos efectos. Incluso una misma droga administrada a diferentes dosis provocará diferentes efectos. En general las drogas anticancerígenas, no solo destruyen las células tumorales, sino también afectan las células que se dividen rápidamente en el organismo, como las células de la sangre (glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas), células del tracto digestivo y células del folículo piloso del cabello. Como resultado de estos complejos efectos, el paciente puede experimentar síntomas colaterales, clasificados de acuerdo a la frecuencia de presentación: · Comunes(>20%). De acuerdo al tiempo de presentación: · Inmediatos (dentro de 24-48hs). Todos ellos se combinan, se alternan, disminuyen, e incluso desaparecen, dependiendo del tipo de esquema quimioterápico administrado. Los signos y síntomas descriptos a continuación no siguen un orden de frecuencia. · Fatiga y pérdida de la energía (causada por anemia). Todos estos síntomas pueden ser controlados, minimizados e incluso ser evitados, pues en la actualidad existen las suficientes drogas que ayudan a lograr una estrategia oncológica, con una calidad de vida aceptable. Este es el desafió que emprende el neuro-oncólogo, cuando trata a un paciente con cáncer del SNC.
Los efectos de la radioterapia convencional, son en gran medida producidos por los efectos de los rayos que impactan en el área sana que rodea al tumor (radiación secundaria). Hoy existen técnicas llamadas conformacionales, en las cuales, los diseños computarizados del área tumoral a irradiar son milimétricos, y evitan de esta forma, el daño a estructuras normales del cerebro vecinas al tumor. Tales efectos indeseados pueden ser agudos/ subagudos: · Fatiga. Crónicos: · Dificultades en el aprendizaje y normal desarrollo (frecuente en los niños). Estos efectos colaterales (fundamentalmente los agudos), al igual que con la quimioterapia, vigilados por el médico a cargo, se pueden minimizar con fármacos. Por ejemplo los corticoides son muy frecuentemente usados para disminuir el edema que provoca la radioterapia en el cerebro. Los efectos no deseados a largo plazo (crónicos) son mas difíciles de controlar. Es por esto, que los radioterapeutas continúan perfeccionando constantemente las técnicas de emisión de rayos, para que el "target" (lesión a irradiar) sea cada vez mas preciso.
Existe una serie de medicamentos que habitualmente se suman al esquema neuro-oncológico. Ellos son: · Corticoides: Ayudan a reducir el edema cerebral.
Es sumamente raro que los tumores primarios (originados en las células del SNC) del cerebro, provoquen metástasis en otras localizaciones del cuerpo humano. Sorprendentemente, las metástasis en el cerebro provenientes de otro cáncer originado en otro órgano, representan los tumores intracraneales mas frecuentes, incluso superando la incidencia de los tumores primarios cerebrales. Los hombres y mujeres son afectados en general de la misma forma, y el pico de incidencia para desarrollar metástasis en el SNC está entre la quinta y séptima década de vida.
En adultos, los sitios mas comunes de origen metastásico son los siguientes: · Pulmón. Fig. 18 En los niños el sitio de procedencia mas común dentro de los tumores sólidos son: · Sarcomas.
Fundamentalmente el esquema terapéutico de las metástasis cerebrales, depende del estadio y del tratamiento de base del cáncer original. Como reglas generales cuando la expectativa de vida del paciente esta limitada por la progresión de la enfermedad primaria o tiene metástasis extra- craneales, la opción mas razonable es el tratamiento paliativo. Este consiste en brindar confort, reduciendo con medicamentos, los síntomas que limitan la calidad de vida (ver medicación concomitante). Sin embargo, cuando la expectativa de vida es entre 6 a 12 meses, los pacientes pueden ser beneficiados con radioterapia craneal total, o esquemas quimioterápicos, si el tumor de origen responde a dichas drogas. Los pacientes con buen pronóstico, pocas metástasis y bien delimitadas, se pueden beneficiar con estrategias quirúrgicas agresivas, combinadas con protocolos de radioterapia y quimioterapia, intentando lograr control local de la enfermedad.
Existe un grupo de enfermedades neurológicas que son definidas como síndromes paraneoplásicos, cuando ellas ocurren en pacientes con cáncer (leucemias, linfomas, mieloma múltiple, neuroblastoma, pulmón de células pequeñas, testículo, próstata, mama, endometrio, riñón, etc.) y no están relacionadas con metástasis de los mismos, infección, anormalidades metabólicas o toxicidad del tratamiento. Se tratan de una disfunción del sistema nervioso, relacionado con desórdenes de la inmunidad humoral y/ o celular (anticuerpos y células encargadas del sistema inmunológico). La mayoría de estos síndromes tienen uno o varios anticuerpos y/ o antígenos en la sangre que los identifica. Aunque estos síndromes son relativamente raros, el diagnóstico correcto de los mismos es de crucial importancia. Existen tres razones principales que soportan tal afirmación. La primera es que tales síndromes, son el primer aviso de una neoplasia oculta, e incluso pueden anticiparse en años, a la evidencia clínica de cáncer. La segunda razón, es que un diagnóstico temprano, permite administrar tratamientos inmunomoduladores o inmunosupresores, antes de que ocurran déficits neurológicos irreversibles. Y por último, confundir un síndrome paraneoplásico con una complicación metastásica o como resultado de un efecto colateral/ secundario de la quimioterapia o radioterapia, pueden provocar decisiones terapéuticas erróneas. Los síndromes paraneoplásicos son: · Neuronopatía- Encefalomieloneuritis Sensitiva Subaguda. En los últimos 10 años hubo avances significativos en la clasificación clínica y el entendimiento inmunobiológico de estos desórdenes neurológicos paraneoplásicos. No existe un tratamiento altamente efectivo para la mayoría de estos síndromes. La inmunosupresión con corticoides, plasmaféresis, inmunoglobulina G o la inmunoabsorción, son efectivas en forma variable. Con la esperanza de encontrar nuevas aplicaciones clínico-terapéuticas, los investigadores moleculares continúan descifrando el comportamiento de estos síndromes, los cuales contribuirán en los avances de los tratamientos en los próximos años.
Definitivamente si. Los pacientes son referidos en la mayoría de los casos a un equipo de rehabilitación neurológica. Ello depende fundamentalmente, en que etapa del tratamiento se encuentra el paciente. Pero la rehabilitación ayudará a recuperar, en gran medida, los déficits provocados por el tumor.
Los investigadores clínicos neuro-oncológicos, actualmente se encuentran desarrollando nuevas estrategias quimio- radioterapéuticas. El principal objetivo es aumentar la sobrevida de los pacientes con tumores del SNC. Los protocolos de investigación es la posibilidad de participar junto con grupo selecto de pacientes, de novedosas estrategias terapéuticas, desafiando a los ya conocidos esquemas convencionales de tratamiento. Estos protocolos ya han sido ensayados previamente en animales de experimentación en sucesivas fases, lo que brinda al paciente que se involucra en dicha estrategia, un margen amplio de seguridad terapéutica. El objetivo final del permanente desarrollo de estos protocolos es la "cura" del cáncer.
Michael Prados MD. Libro: Brain Cancer, American Cancer Society (Atlas of Clinical Oncology). Editors: Steele GD, Phillips TL, Chabner B. BC Decker, Hamilton, Ontario. 2002, p:426
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