Centro Integral de Epilepsia
Profesional a cargo: DR. D´GIANO CARLOS H
Del total de pacientes con epilepsia entre el 25 y el 30% son refractarios al tratamiento con las drogas adecuadas, durante el tiempo necesario y con los controles correspondientes (clínicos y niveles séricos). La refractariedad está dada por la imposibilidad de lograr un control adecuado de la enfermedad, esto es, que el paciente no padezca más crisis epilépticas que lo afecten en su esfera social, laboral y su calidad de vida.
La epilepsia del lóbulo temporal es la más común de las epilepsias que padece la población adulta (75%), representando en los niños el 40% de las epilepsias tratables quirúrgicamente.
• 1. Selección de Pacientes
• 2. Resultados esperados para la epilepsia temporal
• 3. Test de Wada o de amital sódico
• 4. Algunos Antecedentes Históricos
• 5. En la Era de la Imagen...
• 6. Estimulación vagal
• 7. Epilepsia y mujer
• 8. Equipo Médico
Todos los pacientes requieren Video Electro Encefalografía (VEEG) convencional, la cual es de uso diagnóstico y aporta datos de importancia al plan de tratamiento a seguir.
Un pequeño porcentaje de pacientes requieren Video EEG con electrodos intracraneanos, técnica indicada en aquellos pacientes que muestran una incongruencia entre la clínica, los hallazgos neuroradiológicos (TC, RM standard con protocolo para epilepsia) y la información que brinda la Video-Telemetría convencional.
Se deberá recurrir a la Video E.E.G. con electrodos subdurales, en los pacientes con componente neocortical, o a electrodos profundos en los casos en que sea necesario determinar lateralidad.
La expectativa de curación o significativa mejoría (clases I y II de Engel) en la cirugía del lóbulo temporal, tanto en adultos como en niños, según las series publicadas en el mundo en los últimos 15 años es del orden del 70 al 75 %. En la experiencia institucional se constatan cifras similares con seguimientos postoperatorios de hasta 4 años.
Son consideradas cirugías en dos tiempos aquellos casos en los cuales se deben utilizar electrodos intracraneanos donde el primer tiempo consiste en la colocación de los electrodos por craniotomía (colgajo de piel y hueso) subdurales, o implante de electrodos profundos para aquellos casos en que se debe estudiar la lateralidad de la zona epileptógena. El segundo tiempo quirúrgico corresponde al tratamiento de la región, temporal, hipocampo o la que correspondiere como generadora de la crisis.
Cabe la aclaración entonces de que estos pacientes requieren dos cirugías , es decir dos craniotomías con el tiempo quirúrgico correspondiente para cada una, requerimiento de transfusión sanguínea, un índice potencialmente mayor de riesgo de infección, lo que prolonga su internación en aproximadamente 48 horas. Estos pacientes requieren siempre EcoG intraoperatorio post – resección.
Se efectúa preoperatoriamente a los pacientes que van a ser
operados de epilepsias temporales y frontales. Sirve para determinar lateralidad
en la dominancia de la palabra y la capacidad de ambos hemisferios cerebrales
para almacenar memoria. En los últimos años se está intentando reemplazar a
esta técnica por métodos de Resonancia Magnética Funcional con el propósito
de evaluar en forma no invasiva la dominancia del lenguaje.
Fig. 1
Paciente con un tumor donde se hizo RM Funcional para determinar el área del
lenguaje expresivo
Fig. 2
Esclerosis Mesial Temporal Derecha: Lesión en diferentes secuencias de RM
Fig. 3
Espectroscopía con resonancia magnética: Descenso de una sustancia (NAA: N-acetil
aspartato en el hipocampo afectado) dentro de la lesión
Fedor Krusse en Berlín sugiere el tratamiento quirúrgico no sólo para los epilépticos postraumáticos, sino para todo paciente que presentara una epilepsia focal, aún sin lesión orgánica demostrada. Fue él quien estimuló por primera vez la corteza motora de un paciente durante la cirugía . Reproducía el aura y/ o la crisis convulsiva característica del paciente, sabiendo entonces cuál era el área de la corteza que debía resecar.
El primer registro electroencefalográfico lo obtienen Foerster y Altemburger y lo publican en 1930. Los neurofisiólogos de la época coinciden en un concepto nuevo y fundamental; el EEG es adecuado para determinar el punto de origen de una crisis convulsiva.
En 1940 Von Wagenen había reportado los resultados de las diez primeras callosotomías efectuadas, según dijo, “en un esfuerzo para evitar la propagación de la onda convulsiva de un hemisferio a otro”.
En esta etapa los objetivos de la cirugía de la epilepsia eran dos:
1. remover una eventual lesión junto con el foco epileptogénico, y
2. controlar el área epileptogénica limitando la propagación de la actividad eléctrica.
En la década del 50, se concentra la atención en la epilepsia temporal. El grupo de Montreal comunica en 1957, en el Segundo Coloquio Internacional en Bethesda su experiencia en lobectomía temporal.
Todavía había varios serios problemas para determinar la lateralidad del foco epileptogénico. La Video - EEG, es el gran aporte que hace la UCLA en la década del 60. Comienza así a cobrar paulatina importancia el correlato clínico – EEG, hasta llegar al rol que juega en nuestros días. Con su aplicación se logra la reducción en el uso de los procedimientos invasivos para la selección de los candidatos a cirugía de la epilepsia.
El aporte sustancial de los electrodos profundos fue determinar la lateralidad en las epilepsias aparentemente bitemporales.
A partir de lo que puede denominarse “La Revolución de la Imagen”, la TC desde 1974, la RM, el PET y el SPECT (imagen funcional) en los comienzos del 80, y en los 90 la RM funcional y espectroscópica, incrementan el diagnóstico de la epilepsia sintomática, pasando a tener cada vez más importancia la lesión como guía en el tratamiento de las epilepsias refractarias.
La RM de alto campo nos permite identificar los trastornos en la organización y migración neuronal
tales como lisencefalias, heterotopías, displasias corticales como las polimicrogirias, esquizencefalias, megaloencefalias, tubers corticales o las inclusiones neuronales heterotópicas de alto poder epileptógeno que se observan en la enfermedad de Bourneville.
La esclerosis mesial temporal (descripta a mediados del siglo XIX), hallazgo frecuente en las muestras quirúrgicas de los pacientes operados por Falconer en los años 50, pasa a
tener diagnóstico de certeza con la RM.
Paulatinamente la imagen reemplaza al complejo, y a veces azaroso, mapeo cerebral (con potenciales evocados y EcoG intraoperatorios). Por último, el análisis espectroscópico de la imagen de RM permite hoy determinar con certeza los rasgos subnormales del metabolismo de aminoácidos esenciales. Esto, al nivel de los hipocampos, ayuda al diagnóstico de esclerosis mesial temporal.
La determinación de lateralidad en el origen de las crisis, uno de los problemas clave de la cirugía de la epilepsia, es resuelto hoy con un alto grado de certeza con RM. Excepcionalmente se debe recurrir a la utilización de electrodos intracraneanos.
Horas de registro de Video – EEG esperando captar la mayor cantidad posible de crisis convulsivas espontáneas, en la búsqueda del llamado “correlato electro-clínico”, unido a la imagen patológica congruente hacen posible en el día de hoy la planificación de la mayoría de las cirugías, especialmente en el lóbulo temporal, sin recurrir a métodos invasivos. En estos casos el Test del amobarbital sódico (Test de Wada), nos ayuda a definir la dominancia hemisférica del lenguaje y la memoria, lo que condiciona la técnica quirúrgica en las cirugías de los lóbulos temporal y frontal.
La tendencia en la última década , es la simplificación de los procedimientos diagnósticos prequirúrgicos.
La cirugía como tratamiento probadamente útil en las epilepsias refractarias del lóbulo temporal (70-80 % de curación a los dos años) se extiende rápidamente a otras áreas del cerebro. La Cleveland Clinic lidera la tendencia de reemplazar, cuando son necesarios los electrodos profundos intraparenquimatosos por los subdurales. Esto es, la implantación de electrodos subdurales (en forma de tiras o grillas de 4 a 64 electrodos). Desde 1978 S. Goldring (U de Washington) los utiliza con buenos resultados en niños pequeños, colocándolos en el espacio epidural.
La utilización de grillas de electrodos subdurales para obtener registros de monitoreo Video EEG cambió el tratamiento quirúrgico de la epilepsia neocortical del niño y del adulto. A través de simples orificios o craniotomías de diverso tamaño se los puede colocar en diferentes zonas del encéfalo, ayudando obviamente a determinar el foco epileptogénico primario.
En la Argentina conocidos maestros de la Neurocirugía como los Dres. Carrea, Ghersi, Bocciardo, entre otros practicaron en décadas pasadas con éxito hemisferectomías anatómicas.
La utilidad de la cirugía de la epilepsia y sus resultados ya no son discutidos en el mundo. Su implementación implica la organización de un equipo multidisciplinario, donde neurólogos, neurofisiólogos, neuropsicólogos, neuropsiquiatras, neuroradiólogos y neurocirujanos trabajan mancomunadamente.
Esta representa una alternativa terapéutica principalmente para aquellos pacientes con epilepsias focales que no son candidatos para cirugías
mencionadas. Se viene practicando en todo el mundo durante los últimos 10 años. Nuestro centro ha implantado 5 de tales estimuladores, cuyos resultados ofrecen una reducción del 40-50% de crisis en el 50 % de los pacientes implantados, habiéndose
comunicado además, una mejoría en la esfera cognitiva de estos pacientes
El centro integral de epilepsia de Fleni cuenta con un área especial destinada a atender a las mujeres con epilepsia cuya problemática es de suma complejidad a lo largo de su ciclo reproductivo. Se busca así ofrecerles las mejores alternativas terapéuticas, teniendo especial consideración en cuanto a potenciales embarazos e interacciones de las drogas antiepilépticas con medicación anticonceptiva. La finalidad ultima de este área es brindarle a la mujer con epilepsia, una contención multifactorial especial que en el caso de la concepción incluye tratar de disminuir significativamente los riesgos de malformaciones en el producto de concepción. Se enfatiza en esta clínica la necesidad de planificar la concepción, lo cual necesita de un trabajo interdisciplinario que involucra a los ginecólogos, obstetras, genetistas y neurólogos.
Dr. D'Giano, Carlos
Dra. Estellés, Stella
Dr. Pomata, Hugo
Dr. Petre, Cesar
Dr. Bartolucci, Marcelo
Lic. Nesci Esteban
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